Nguyễn Huy Hoàng

the star is fading

Sổ tay trầm cảm: Các nguyên tắc điều trị


Nguồn: Anderson, Ian M. ‘Principles of therapy’. Handbook of Depression. Edward S. Friedman and Ian M. Anderson. 2nd ed. London: Springer Healthcare Communications, 2014. 31–49. Print.
Biên dịch: Nguyễn Huy Hoàng | Hiệu đính: Nguyễn Thanh Hà & Nguyễn Huy Hoàng

Các nguyên tắc điều trị

Nguyên tắc chủ đạo trong điều trị trầm cảm là tối ưu hóa điều trị trên cơ sở cá nhân để đáp ứng những nhu cầu của bệnh nhân và để có được kết quả lâm sàng tốt nhất có thể. Điều này không chỉ bao gồm sự đánh giá cẩn thận và áp dụng bằng chứng tốt nhất của bác sĩ hoặc chuyên gia trị liệu mà còn bao gồm cả tính nhạy cảm đối với những mong muốn, mối quan tâm, và niềm tin của bệnh nhân. Để thành công, điều trị nên là một sự hợp tác lẫn nhau dựa trên thỏa thuận công nhận các vai trò khác nhau của chuyên gia trị liệu và bệnh nhân, và quyền được đưa ra lựa chọn có thông tin (informed choices) của bệnh nhân.

Các mục tiêu điều trị

Rõ ràng, mục tiêu cuối cùng của việc điều trị là rất đơn giản: đưa người mắc trầm cảm trở lại trạng thái sức khỏe đầy đủ. Tuy nhiên, điều quan trọng là cần thừa nhận rằng mục tiêu này có thể được diễn giải theo các cách khác nhau do bệnh nhân có thể có những kỳ vọng khác so với những kỳ vọng của bác sĩ hoặc chuyên gia trị liệu, và các mục tiêu có thể cần được điều chỉnh theo các cân nhắc thực tế và các tác dụng không mong muốn của việc điều trị.

Bảng 4.1 chỉ ra một số kết quả cụ thể theo từng pha cần được cân nhắc. Trong truyền thống, nghiên cứu và thực hành lâm sàng tập trung vào pha cải thiện triệu chứng cấp tính, nhưng các kết quả khác cũng quan trọng không kém, nhất là với bệnh nhân trầm cảm, và bao gồm sức khỏe tinh thần tích cực như lạc quan và tự tin, cảm giác được trở lại là chính mình, và sự trở lại mức hoạt động chức năng bình thường [1].

4.1

Bảng 4.1 Các mục tiêu điều trị cụ thể theo pha

Các kết quả khác nhau có xu hướng có tương quan cao trong trầm cảm không phức tạp (uncomplicated depression), mặc dù cải thiện chức năng có xu hướng đến muộn hơn cải thiện triệu chứng. Các yếu tố ngoài trầm cảm có tác động lên chức năng và sức khỏe, bao gồm các bệnh y tế và tâm thần diễn ra đồng thời, và các yếu tố nhân cách và xã hội. Tuy nhiên, trầm cảm đã được chứng minh là gây ra sự suy giảm sức khỏe lớn hơn các bệnh thể lý mạn tính khác [2], và điều trị hiệu quả trầm cảm kèm theo có thể cải thiện đáng kể chất lượng cuộc sống.

Các kết quả dài hạn đang ngày càng được công nhận là cũng quan trọng như điều trị cấp tính [3] và mục tiêu đạt được sự thuyên giảm/phục hồi ổn định và ngăn ngừa tái phát phải được chú trọng (xem Chương 8).

Thang đánh giá kết quả

Có một loạt các thước đo người quan sát đánh giá (observer-rated) và tự báo cáo (self-report) sẵn có để đánh giá cả mức độ nghiêm trọng lẫn kết quả sau điều trị và một số thước đo phổ biến nhất trong số đó được liệt kê trong Bảng 4.2 [4]. Các thước đo tự báo cáo được xem là ngày càng quan trọng nhưng chưa thể thay thế các thước đo người quan sát đánh giá triệu chứng như những kết quả chính, đặc biệt là trong các nghiên cứu được sử dụng để cấp phép thuốc.

Chất lượng cuộc sống là một trạng thái chủ quan và dựa trên các thước đo tự báo cáo. Các tác dụng không mong muốn, mặc dù rất quan trọng đối với việc tuân thủ điều trị và chất lượng cuộc sống, lại nhận được ít sự chú ý mang tính hệ thống hơn so với các kết quả về tính hiệu quả.

4.2.jpg

Bảng 4.2 Các thước đo kết quả được sử dụng phổ biến. Chuyển thể với sự cho phép từ Lam et al [4].

Kết quả điều trị cấp tính

Các kết quả triệu chứng thường được báo cáo là:

  • Đáp ứng (response), thường được định nghĩa là sự cải thiện 50% hoặc lớn hơn trong một thang đánh giá, đặc biệt là thang Hamilton (HDRS) hoặc thang Montgomery–Åsberg (MADRS).
  • Thuyên giảm (remission), không có hoặc có tối thiểu triệu chứng trầm cảm, thường được định nghĩa là có điểm nằm dưới một ngưỡng nào đó của một thang đánh giá. Các giá trị được chấp nhận là <8 đối với thang HDRS 17 mục và <10 (hoặc đôi khi <13) đối với thang MADRS.

Thuyên giảm một phần (partial remission) được sử dụng để mô tả những bệnh nhân tiếp tục có các triệu chứng đáng kể nhưng dưới ngưỡng trầm cảm chính và thường có số điểm từ 8 đến 13 trong thang HDRS 17 mục. Thuyên giảm toàn phần (full remission) đi cùng với các kết quả chức năng và chất lượng cuộc sống tốt hơn nhiều so với thuyên giảm một phần [5].

4.3

Hình 4.3 Mối quan hệ giữa đáp ứng và thuyên giảm theo thời gian tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng ban đầu của trầm cảm. Bệnh nhân A mắc trầm cảm nặng vẫn đáp ứng đủ các tiêu chí của trầm cảm chính ở thời điểm t1 sau khi cải thiện ở mức đủ để đáp ứng; đến cuối giai đoạn chúng nằm dưới ngưỡng trầm cảm chính nhưng vẫn chưa phục hồi hoàn toàn. Bệnh nhân B mắc trầm cảm trung bình có đáp ứng và đang thuyên giảm một phần ở thời điểm t1 nhưng chưa thuyên giảm cho đến thời điểm t2. Bệnh nhân C mắc trầm cảm nhẹ đáp ứng các tiêu chí của cả đáp ứng và thuyên giảm ở thời điểm t1. HDRS, Hamilton Depression Rating Scale.

Hình 4.3 minh họa mối quan hệ giữa đáp ứng và thuyên giảm. Mặc dù đáp ứng là một thang đo hữu ích, nhất là khi so sánh các biện pháp điều trị, người ta ngày càng nhấn mạnh vào thuyên giảm như kết quả chính do nó có liên quan chặt chẽ hơn tới các kết quả có giá trị đối với người trầm cảm: hết triệu chứng, hoạt động chức năng tốt, và khỏe mạnh [6].

Hình 4.3 cũng cho thấy mức độ nghiêm trọng của trầm cảm cải thiện ban đầu theo thời gian rồi sau đó chậm lại. Khung thời gian của riêng từng nghiên cứu ảnh hưởng tới tỷ lệ bệnh nhân đạt được phản ứng và nhất là thuyên giảm trong nghiên cứu đó. Không có định nghĩa thống nhất có thể so sánh nào đối với những sự cải thiện trong các thang đo hoạt động chức năng hoặc sức khỏe.

Mặc dù các định nghĩa này là hữu ích, không tránh khỏi việc có những bệnh nhân có quá trình điều trị không phù hợp với mô hình rõ ràng này và những bệnh nhân không đáp ứng đủ với điều trị (xem Chương 7) hoặc có một quá trình dao động với đáp ứng và/hoặc thuyên giảm không ổn định.

Các kết quả điều trị trung và dài hạn

Sau pha điều trị cấp tính (acute) với mục đích đạt được thuyên giảm toàn phần, có một giai đoạn củng cố được gọi là điều trị “tiếp tục” (continuation) để ngăn tình trạng sớm xấu đi, hoặc tái phát. Gian đoạn này được xác định trong bối cảnh bệnh nhân đang dùng thuốc chống trầm cảm; có ít bằng chứng về giai đoạn hậu điều trị sớm với các biện pháp điều trị tâm lý, mặc dù một số ít phiên điều trị bổ sung (booster session) hoặc theo dõi (follow-up session) cũng thường được cung cấp. Sau đó cần cân nhắc xem có cần thiết điều trị “duy trì” (maintenance) hoặc dự phòng để ngăn một giai đoạn trầm cảm nữa tái diễn hay không (xem Chương 8).

Các lựa chọn điều trị

Các tác dụng phi đặc hiệu và giả dược

Một trong những vấn đề chính trong việc đánh giá hiệu quả của biện pháp điều trị là xu hướng cải thiện xảy ra không liên quan đến các khía cạnh đặc hiệu của điều trị. Điều này được biết đến nhiều nhất trong việc sử dụng giả dược trong các thử nghiệm thuốc nhưng cũng áp dụng cho các tâm lý trị liệu dựa trên một cơ chế đặc hiệu (ví dụ, liệu pháp hành vi nhận thức [CBT]). Các yếu tố được cho là góp phần vào phản ứng với giả dược được liệt kê trong Bảng 4.4.

Tác dụng giả dược (placebo effect) dùng để chỉ các tác dụng phi đặc hiệu nhưng thực sự mang lại lợi ích trong việc tham gia điều trị. Mức độ lợi ích và các yếu tố góp phần là khác nhau tùy theo từng tình trạng và cá nhân. Cố tình kê một loại giả dược là phi đạo đức (trừ thử nghiệm lâm sàng với sự đồng thuận có đầy đủ thông tin của bệnh nhân) và các tác dụng là không phù hợp. Tuy nhiên, phát huy tối đa các tác dụng có lợi nhưng phi đặc hiệu lại là một phần quan trọng (và lớn) trong tác dụng tổng thể của điều trị và không nên bị coi nhẹ.

4.4

Bảng 4.4 Các yếu tố góp phần vào phản ứng với điều trị giả dược trong các thử nghiệm thuốc.

Các tác dụng giả dược và cải thiện tự phát được thấy rõ nhất nhất ở các mức độ trầm cảm nhẹ hơn và nhỏ hơn khi rối loạn nặng và/hoặc mạn tính. Đối với các mức độ trầm cảm nhẹ nhất, các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ phản ứng với giả dược ở mức 50–60% so với mức thấp hơn 30% đối với trầm cảm từ trung bình đến nặng [7–9].

Các lựa chọn điều trị đặc hiệu

Các lựa chọn điều trị đặc hiệu chính trong sử dụng lâm sàng được liệt kê trong Bảng 4.5. Chi tiết về các biện pháp điều trị cá nhân được đưa ra trong các chương tiếp theo.

4.5

Bảng 4.5 Các dạng điều trị trầm cảm.

Lựa chọn biện pháp điều trị

Ngưỡng lợi ích từ các biện pháp điều trị đặc hiệu

Một quyết định quan trọng là ở giai đoạn nào thì các biện pháp điều trị đặc hiệu (chẳng hạn như các thuốc chống trầm cảm hoặc CBT) là cần thiết khi một cá nhân có biểu hiện trầm cảm. Điều này không có nghĩa là những người trầm cảm nhẹ không cần hoặc không được hưởng lợi từ sự trợ giúp, nhưng nó hướng bác sĩ lâm sàng tới các dạng hỗ trợ thích hợp.

Các nghiên cứu thuốc dùng đối chứng giả dược (placebo-controlled drug studies) và tương đối ít hơn các nghiên cứu điều trị tâm lý đối chứng với các trường hợp điều trị đã biết cho thấy điều trị đặc hiệu đem lại ít lợi ích hơn hỗ trợ phi đặc hiệu trong các tình trạng trầm cảm nhẹ hơn, thời gian diễn ra ngắn hơn do đối tượng phản ứng như nhau với cả hai. Do đó, vấn đề là làm thế nào để tối đa hóa lợi ích trong khi giảm thiểu điều trị không cần thiết – vì cả các lý do chi phí và nguy hại tiềm tàng (ví dụ, các tác dụng không mong muốn của thuốc chống trầm cảm). Đối với một số dạng biểu hiện khác của các rối loạn trầm cảm (ví dụ, trầm cảm ngắn tái diễn) chúng ta còn thiếu bằng chứng về việc các biện pháp điều trị nào là hiệu quả.

Mức độ nghiêm trọng và thời gian diễn ra trầm cảm là các khía cạnh được phân loại một cách có phần tùy tiện thành các “dạng” (categories) (ví dụ, giai đoạn trầm cảm với các triệu chứng không đủ, các mức độ nghiêm trọng khác nhau của trầm cảm chính, giai đoạn trầm cảm diễn ra trong thời gian ngắn, giai đoạn trầm cảm dai dẳng). Không có “ngưỡng” cố định đối với lợi ích lâm sàng từ các biện pháp điều trị đặc hiệu so với giả dược về mức độ nghiêm trọng và thời gian diễn ra các triệu chứng trầm cảm, và quả thật điều này rất có thể là khác nhau tùy theo mỗi cá nhân.

Điều chỉnh điều trị theo từng cá nhân, ghi nhớ bệnh sử và các ưu tiên của bệnh nhân là điều quan trọng. Đánh giá lâm sàng là cần thiết hơn các quy tắc cứng nhắc trong việc áp dụng cơ sở bằng chứng (evidence base) cho các cá nhân [10].

4.6

Bảng 4.6 Lựa chọn điều trị ban đầu cho trầm cảm.

Tuy nhiên, các dạng trầm cảm lâm sàng hiện tại cũng cung cấp một số dấu hiệu lợi ích tiềm năng đối với một bệnh nhân “trung bình,” từ đó cung cấp một điểm khởi đầu cho lựa chọn điều trị (Bảng 4.6) [4]. “Ngưỡng” nghiêm trọng của trầm cảm chính có vẻ là lúc các thuốc chống trầm cảm cho thấy lợi ích so với điều trị giả dược, nhưng vẫn còn tranh luận đáng kể về độ lớn của lợi ích lâm sàng trong tương quan đối với mức độ nghiêm trọng của trầm cảm. Một phân tích ảnh hưởng (influential analysis) cho thấy sự khác biệt giữa thuốc chống trầm cảm và giả dược tăng theo mức độ nghiêm trọng và điều này chỉ có tầm quan trọng lâm sàng đối với các bệnh nhân trầm cảm nặng nhất [11]. Các phân tích tiếp theo sử dụng các bộ dữ liệu lớn hơn và một nghiên cứu gần đây về các thuốc chống trầm cảm kết hợp so với đơn trị liệu (monotherapy) lại không tìm ra được điều này [12,13]. Các bằng chứng tốt nhất hiện nay do đó hỗ trợ cho lợi ích lâm sàng của các thuốc chống trầm cảm trong phạm vi trầm cảm chính, cần nhớ rằng hầu hết các nghiên cứu đều bao gồm ít nhất là các bệnh nhân mức độ nặng trung bình. Một vấn đề đối với trầm cảm xác định theo ICD-10 là ngưỡng chẩn đoán một giai đoạn trầm cảm thấp hơn ngưỡng của Cẩm nang chẩn đoán và thống kê về các rối loạn tâm thần, ấn bản thứ 5 (DSM-5; xem Chương 3), nên nói chung bệnh nhân mắc trầm cảm theo Phân loại quốc tế về các rối loạn tâm thần và hành vi, bản sửa đổi thứ 10 (ICD-10) mới khởi phát có thể không thường đảm bảo điều trị đặc hiệu (ví dụ, với các thuốc chống trầm cảm).

Theo định nghĩa, 2 tuần là khoảng thời gian tối thiểu đối với trầm cảm chính, nhưng đến nay vẫn chưa biết nó cần kéo dài bao lâu trước khi các thuốc chống trầm cảm có lợi ích đặc hiệu. Có một số bằng chứng cho thấy cải thiện tự phát là rất phổ biến trong 2 hoặc 3 tháng đầu [4], nhưng trên thực tế hầu hết bệnh nhân sẽ có các triệu chứng dai dẳng trước khi có biểu hiện cần được trợ giúp. Mặc dù trầm cảm mới khởi phát với các triệu chứng không đủ (như trầm cảm chính) thường đảm bảo điều trị mang tính hỗ trợ ban đầu, nó có thể là rất vô hiệu và điều trị bằng thuốc hoặc tâm lý đặc hiệu nên được cân nhắc nếu nó kéo dài (bao gồm cả rối loạn trầm cảm nhẹ dai dẳng).

Vẫn chưa có cách tốt nhất để cung cấp điều trị hoặc hỗ trợ có cấu trúc phi đặc hiệu và thuật ngữ “theo dõi cảnh giác” (watchful waiting) được sử dụng. Tuy nhiên, điều này không nên được hiểu theo nghĩa thụ động do bằng chứng cho thấy một cách tiếp cận tích cực là cần thiết để mang lại lợi ích. Bảng 4.7 gợi ý một số cách tiếp cận cung cấp sự hỗ trợ phi đặc hiệu tích cực.

4.7

Bảng 4.7 Ví dụ về hỗ trợ/điều trị có cấu trúc phi đặc hiệu.

Lựa chọn giữa các biện pháp điều trị đặc hiệu

Thật không may, hiện vẫn thiếu bằng chứng thuyết phục cho phép dự đoán chắc chắn ai sẽ phản ứng (hoặc dung nạp) một biện pháp điều trị đặc hiệu tốt hơn một biện pháp khác, dù là thuốc chống trầm cảm hay tâm lý trị liệu. Các yếu tố dự đoán được đề xuất bao gồm các biểu ký gene (genetic markers; ví dụ, protein vận chuyển serotonin), giới tính, dạng trầm cảm, và các bệnh kèm theo, nhưng các bằng chứng nói chung là mâu thuẫn. Bằng chứng đang cho thấy việc kết hợp một thuốc chống trầm cảm với một thuốc chống loạn thần sẽ hiệu quả hơn chỉ dùng một trong hai loại thuốc đối với trầm cảm thể tâm thần [15,16], nhưng các biện pháp khác cũng được áp dụng một cách thực dụng (ví dụ, liệu pháp ánh sáng đối với rối loạn cảm xúc theo mùa), vì lợi ích nghiên cứu hoặc được cân nhắc khi điều trị ban đầu thất bại [10].

Hiện đang có một mối quan tâm lớn về việc liệu một số thuốc trầm cảm có hiệu quả hơn các loại thuốc khác hay không và điều này liên quan đến dược lý của chúng như thế nào. Người ta thường chấp nhận rằng bất kỳ sự khác biệt nào cũng đều là rất nhỏ, và khả năng dung nạp và các tác dụng phụ là yếu tố chính trong chăm sóc sơ cấp (primary care). Đối với trầm cảm nặng hơn trong chăm sóc thứ cấp (secondary care), những khác biệt khiêm tốn có thể là quan trọng hơn và có một số bằng chứng cho thấy venlafaxine và amitriptyline có hiệu quả hơn các các chất ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRI), và escitalopram có thể có hiệu quả hơn các SSRI khác. Các thuốc chống trầm cảm ba vòng (TCA) cũ cũng có thể hiệu quả hơn các chất ức chế monoamine oxidase (MAOI) đối với những bệnh nhân trầm cảm nặng [10].

Chưa có các yếu tố dự đoán được chấp nhận cho việc đáp ứng với một biện pháp tâm lý trị liệu đặc hiệu so với một biện pháp khác. Trong việc lựa chọn giữa các thuốc chống trầm cảm và các biện pháp tâm lý trị liệu đặc hiệu, bằng chứng hiện tại cho thấy hiệu quả cấp tính là tương đương, mặc dù bệnh nhân trầm cảm mạn tính với tổn thương thời đầu thơ ấu có thể phản ứng tốt với tâm lý trị liệu hơn với các thuốc chống trầm cảm. Tuy nhiên, chưa có bằng chứng cho các liệu pháp tâm lý đối với trầm cảm rất nặng và quan sát lâm sàng cho thấy những bệnh nhân này thường thiếu động lực và khả năng nhận thức để tham gia trị liệu. Kết hợp thuốc chống trầm cảm và tâm lý trị liệu từ giai đoạn đầu điều trị có thể mang lại lợi ích gia tăng so với riêng một trong hai cho các bệnh nhân trầm cảm nặng hơn và trầm cảm mạn tính, nhưng không mang lại lợi ích cho các bệnh nhân trầm cảm nhẹ đến trung bình. Ở cuối phổ trầm cảm nặng nhất, có bằng chứng hợp lý cho thấy sốc điện (electroconvulsive therapy) là liệu pháp điều trị hiệu quả nhất với lợi ích cấp tính đáng kể so với thuốc [10].

Thực tiễn điều trị

Đánh giá rủi ro, giáo dục, và thỏa thuận điều trị

Bệnh nhân trầm cảm có thể có nguy cơ tự tử, đôi khi gây tổn hại cho người khác (ví dụ, một bà mẹ trầm cảm có thể giết chết con mình), hoặc bỏ bê. Trầm cảm nặng và khả năng tự sát có thể khiến bệnh nhân từ chối điều trị hoặc làm giảm năng lực của họ dẫn đến lựa chọn điều trị có thông tin là không thể. Trong những trường hợp này, phải cân nhắc cẩn thận xem làm thế nào và ở nơi nào điều trị có thể hiệu quả và được bắt đầu một cách an toàn (ví dụ, can thiệp khủng hoảng [crisis intervention] hoặc trong môi trường bệnh viện) và liệu điều trị có cần được tiến hành theo luật Sức khỏe tâm thần hay không. Hầu hết bệnh nhân trầm cảm nhẹ đến trung bình được quản lý một cách an toàn trong chăm sóc sơ cấp hoặc môi trường ngoại trú.

Một khía cạnh quan trọng và thường bị bỏ qua của quản lý trầm cảm là giáo dục. Điều này bao gồm việc cung cấp cho bệnh nhân thông tin về trầm cảm, trong bối cảnh lịch sử và trải nghiệm của riêng họ. Điều này đòi hỏi người thực hành phải hiểu rõ trầm cảm và có thể đánh giá các yếu tố quan trọng trong lịch sử của bệnh nhân. Giúp bệnh nhân bắt đầu hiểu bệnh tình của họ và tham gia vào các yếu tố điều trị phi đặc hiệu (xem ở trên) là điều quan trọng. Điều đó giúp ích cho liên minh trị liệu (therapeutic alliance) và cho việc đàm phán về, và tham gia vào, điều trị. Việc tranh thủ các nguồn lực bên ngoài, mạng internet, các thông tin thành văn, và các tổ chức tình nguyện thường có thể là hữu ích trong quá trình giáo dục.

Rõ ràng là việc thỏa thuận biện pháp điều trị thích hợp đòi hỏi sự đánh giá về việc biện pháp điều trị nào được chỉ định theo bản chất căn bệnh của bệnh nhân (xem Chương 3), có tính đến đặc điểm cá nhân, tính khả dụng của biện pháp điều trị, và lựa chọn cá nhân của họ. Điều này đòi hỏi phải đàm phán với bệnh nhân, trong đó bác sĩ lâm sàng đưa ra chuyên môn và kiến thức của họ về trầm cảm, những lợi ích và rủi ro của các biện pháp điều trị khác nhau, và sự sẵn sàng của họ đối với tình hình. Còn bệnh nhân đưa ra niềm tin, kinh nghiệm, và nhận thức của họ, chúng nên được khám phá một cách tế nhị và những quan niệm sai lầm nên được thảo luận khi cần thiết. Mục đích là giúp bệnh nhân đưa ra được một lựa chọn có thông tin về điều trị (trong giới hạn có thể). Quá trình đàm phán và thông tin được đưa ra cần phù hợp với mong muốn và khả năng của bệnh nhân, cần nhớ rằng bệnh nhân ở trong vị trí dễ bị tổn thương, thường hết sức cần được giúp đỡ, và trầm cảm có thể khiến việc tiếp thu và xử lý thông tin gặp khó khăn. Có thể sẽ hữu ích nếu thành viên gia đình hoặc người chăm sóc cùng tham gia thảo luận, khi cần thiết và được bệnh nhân đồng ý. Bảng 4.8 chỉ ra một số nguyên tắc chung áp dụng trong việc giới thiệu các biện pháp điều trị cụ thể. Tôn trọng lựa chọn của bệnh nhân tối đa có thể là rất quan trọng trong liên minh điều trị cũng như trong việc đạt được sự tuân thủ điều trị, mặc dù có ít bằng chứng một cách bất ngờ cho thấy điều này ảnh hưởng tới kết quả tổng thể. Bảng 4.9 cung cấp một số cân nhắc có thể hữu ích trong việc khuyến nghị các biện pháp chống trầm cảm đặc hiệu [10].

4.8

Bảng 4.8 Các nguyên tắc chung trong khuyến nghị biện pháp điều trị. BT, liệu pháp hành vi (behavioral therapy); CBT, liệu pháp nhận thức-hành vi (cognitive-behavioral therapy), IPT, liệu pháp liên cá nhân (interpersonal psychotherapy); MAOI, chất ức chế monoamine oxidase; TCA, thuốc chống trầm cảm ba vòng.

Lựa chọn giữa các biện pháp tâm lý trị liệu khác nhau hiện còn được nghiên cứu tương đối ít và có rất ít hướng dẫn dựa trên bằng chứng khả dĩ. Mối quan hệ giữa chuyên gia trị liệu và bệnh nhân và chuyên môn của chuyên gia trị liệu (đặc biệt là với trầm cảm nặng hơn) là quan trọng mang tính nền tảng và tác động đến sự tham gia của bệnh nhân vào điều trị. Trên thực tế, lựa chọn thường bị giới hạn bởi những biện pháp nào là khả dụng ở địa phương, đặc biệt là trong một hệ thống y tế công cộng.

4.9

Bảng 4.9 Chọn một thuốc chống trầm cảm đặc hiệu. SSRI, chất ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc. Chuyển thể từ Anderson et al [10].

Những nhóm đặc biệt

Có một số nhóm đặc biệt cần chăm sóc đặc biệt hoặc cân nhắc đặc biệt.

Trẻ em và trẻ vị thành niên

Có tranh cãi về việc sử dụng các thuốc chống trầm cảm đối với bệnh nhân trẻ, nhóm có nhiều khả năng tự hại hơn. Phản ứng với điều trị giả dược ở mức cao và có vẻ là nguyên nhân của sự khác biệt nhỏ giữa thuốc chống trầm cảm và giả dược nhận thấy ở trẻ vị thành niên và sự thiếu hiệu quả rõ ràng ở trẻ em nhỏ tuổi hơn [17]. Cũng có lo ngại rằng các thuốc chống trầm cảm có thể thúc đẩy tự hại hoặc hành vi tự sát. Vì lý do đó cần cân nhắc cẩn thận việc sử dụng các thuốc chống trầm cảm trong nhóm tuổi này, với các SSRI là nhóm đã được nghiên cứu tốt nhất và có cơ sở bằng chứng tốt nhất. Nên tránh TCA và các thuốc nguy hiểm hơn khi quá liều nếu có thể. Mặc dù các biện pháp điều trị tâm lý thường được khuyến khích như biện pháp điều trị hàng đầu, cần thừa nhận rằng bằng chứng về tính hiệu quả của các biện pháp tâm lý trị liệu đặc hiệu so với chăm sóc/điều trị có cấu trúc hỗ trợ là không mạnh trong nhóm tuổi này [10].

Người cao tuổi

Câu ngạn ngữ “start low and go slow” (bắt đầu ở liều thấp và tăng chậm) khi kê đơn thuốc cho người cao tuổi vẫn là lời khuyên thận trọng. Thuốc dành cho người cao tuổi là rất phức tạp do dược động học của thuốc đã bị biến đổi so với người trưởng thành trẻ tuổi hơn, tăng khả năng tương tác giữa thuốc với thuốc (do các bệnh y tế kèm theo dẫn đến việc sử dụng đồng thời nhiều loại thuốc), và tăng khả năng có các tác dụng không mong muốn (ví dụ như hạ huyết áp tư thế đứng [orthostatic hypotension]). Trao đổi chất và đào thải chất chuyển hóa (clearance of metabolites) ở người cao tuổi bị suy giảm như một kết quả của sự giảm bài tiết ở ống thận, khối gan (hepatic mass), và chức năng của hầu hết các enzyme cytochrome P450 (CYP). Suy giảm albumin và các protein huyết tương có thể tác động đến sự gắn kết của protein với thuốc (protein binding of medications), tăng cường hơn nữa độ mẫn cảm của người cao tuổi đối với các thuốc chống trầm cảm [18].

Hiệu quả của các thuốc chống trầm cảm trong điều trị trầm cảm ở người cao tuổi được nghiên cứu ít hơn, và ít được củng cố hơn ở người trưởng thành trẻ tuổi hơn. Một phân tích tổng hợp gần đây cho thấy chỉ 15 trên 74 nghiên cứu đối chứng giả dược là có bao gồm bệnh nhân ở độ tuổi trên 55, và chỉ 6 nghiên cứu là có bao gồm bệnh nhân ở độ tuổi trên 65 hoặc 75 [19]. Các kết quả cho thấy hiệu quả của các thuốc chống trầm cảm giảm đáng kể trong nhóm cuối cùng gồm các bệnh nhân lớn tuổi nhất, nhưng có sự biến động đáng kể giữa các nghiên cứu. Phản ứng kém hơn với các thuốc chống trầm cảm trong nhóm này có thể phản ánh tỷ lệ cao hơn của các yếu tố dự đoán về phản ứng thuốc kém hơn: các triệu chứng thần kinh thực vật của trầm cảm lớn hơn, gia tăng các bệnh y tế kèm theo và rối loạn chức năng nhận thức, gia tăng sự không dung nạp thuốc, liều lượng không đủ, phản ứng chậm hơn với điều trị.

Điều thú vị là khi Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đánh giá khả năng tự sát và các SSRI theo tuổi thọ, tìm cách làm rõ những rủi ro mà các tác nhân này có thể gây ra đối với những người trẻ tuổi, bệnh nhân ở độ tuổi từ 65 trở lên lại thể hiện sự suy giảm đáng kể về ý tưởng và hành vi tự sát (tỷ số odds [odds ratio] là 0,37 so với nhóm bệnh nhân dùng giả dược) [20].

Tâm lý trị liệu cho trầm cảm ở người cao tuổi đã được nghiên cứu trong nhiều nghiên cứu không đủ mạnh, và có rất ít nghiên cứu so sánh các thuốc chống trầm cảm với tâm lý trị liệu. Một phân tích tổng hợp so sánh CBT với các biện pháp điều trị khác cho thấy nó có hiệu quả hơn điều trị như bình thường (treatmeat as usual) nhưng không khác biệt so với đối chứng tiếp nhận phương pháp điều trị đã biết, các biện pháp tâm lý trị liệu hoặc các thuốc chống trầm cảm khác [21].

Phụ nữ mang thai và cho con bú

Việc tránh sử dụng thuốc không cần thiết đối với phụ nữ mang thai được khuyến nghị, nhưng nói chung các TCA và các SSRI vẫn được sử dụng mà không có bằng chứng cho thấy các tác dụng không mong muốn đáng kể, mặc dù tốt nhất là nên tránh paroxetine do một số lo ngại về những khuyết tật tim mạch của thai nhi. Các thuốc chống trầm cảm trong ba tháng cuối thai kỳ có liên quan tới một hội chứng hành vi ở trẻ sơ sinh (neonatal behavioral syndrome) thường là nhẹ và tự giới hạn. Các thuốc chống trầm cảm có mức độ tiết qua sữa mẹ khác nhau và tốt nhất nên tránh citalopram và fluoxetine nếu có thể [10].

Bắt đầu điều trị

Điều quan trọng khi bắt đầu điều trị là cần cung cấp thông tin về những gì bệnh nhân có thể kỳ vọng về điều trị. Người ta công nhận rằng có một độ trễ từ khi bắt đầu điều trị cho tới khi có lợi ích rõ ràng, nhưng trái với lý thuyết tiêu chuẩn thì có vẻ như sự cải thiện có thể được phát hiện trong những ngày đầu tiên và tỷ lệ cải thiện lớn nhất, nhận ra bằng đánh giá các triệu chứng, diễn ra trong 1 hoặc 2 tuần đầu tiên. Tuy nhiên, các khía cạnh khác, ví dụ như hoạt động chức năng và cảm giác khỏe mạnh, lại diễn ra chậm hơn nên có thể mất đến 3 hoặc 4 tuần trước khi bệnh nhân có thể cảm thấy tốt hơn. Cải thiện với điều trị tâm lý có xu hướng diễn ra chậm hơn một chút. Để đạt được lợi ích lớn nhất từ các thuốc chống trầm cảm, luôn hướng tới điều trị ở liều điều trị đã được kiểm chứng.

Bệnh nhân cần được giải thích các loại tác dụng phụ có thể xảy ra với thuốc. Nghiên cứu cho thấy hầu hết bệnh nhân đều sớm gặp phải một số tác dụng không mong muốn trong điều trị (dù không phải tất cả đều trực tiếp do thuốc, do một số cũng diễn ra trong điều trị giả dược – xem Chương 5 về tác dụng phụ từ các thuốc chống trầm cảm cụ thể). Hầu hết tác dụng phụ đều nhẹ, diễn ra trong khoảng 2 tuần đầu tiên, sau đó cải thiện. Việc nhấn mạnh rằng các tác dụng phụ thường diễn ra trước khi có được lợi ích và thường sẽ giảm đi là rất quan trọng trong việc giúp bệnh nhân kiên trì với điều trị. Đối với một số biện pháp điều trị (ví dụ, các TCA, reboxetine), chuẩn độ liều lượng trong 1 hoặc 2 tuần để giảm thiểu các tác dụng phụ có thể là hữu ích. Các thuốc khác (ví dụ, hầu hết các SSRI) được bắt đầu ở liều điều trị của chúng.

Tranh cãi về các thuốc chống trầm cảm, nhất là các SSRI, là liệu chúng có thể kích động tư tưởng hoặc hành động tự sát hay không. Dù điều này có đúng hay không thì đối với một số nhóm dễ bị tổn thương (ví dụ, trẻ vị thành niên và người mới trưởng thành), việc khả năng tự sát gia tăng đều có thể xảy ra trong mọi hình thức điều trị. Bệnh nhân cần được cảnh báo rằng nếu họ có dấu hiệu dễ bị kích động và/hoặc tăng khả năng tự sát thì cần tìm đến sự hỗ trợ ngay lập tức.

Bệnh nhân thường ngừng điều trị khi họ bắt đầu cảm thấy tốt hơn. Điều quan trọng là cần nhấn mạnh rằng cần tiếp tục điều trị bằng thuốc chống trầm cảm sau khi cải thiện để ngăn ngừa tái phát sớm, do điều đó có nguy cơ cao trong một vài tháng sau khi thuyên giảm. Ngoài ra, họ cần được cảnh báo về nguy cơ gặp phản ứng ngưng thuốc nếu các thuốc chống trầm cảm bị dừng đột ngột sau khi điều trị trong hơn một vài tháng.

Giám sát và điều chỉnh điều trị

Bằng chứng cho thấy theo dõi và giám sát có cấu trúc (structured follow-up and monitoring) có liên quan tới các kết quả tốt hơn và theo dõi thường xuyên hơn thì tốt hơn là ít thường xuyên hơn. Trong giai đoạn đầu điều trị, nên liên lạc sau 1 hoặc 2 tuần để đánh giá các tác dụng phụ và khả năng tự sát, điều này cũng có thể giúp bệnh nhân tuân thủ điều trị.

Cho đến gần đây, việc sử dụng các biện pháp được tiêu chuẩn hóa để đánh giá tâm trạng trong thực hành lâm sàng vẫn còn khá hiếm. Cũng như việc bác sĩ không thể điều trị cho bệnh nhân tiểu đường mà không cần đo đường huyết, có thể lập luận rằng chỉ đơn thuần sử dụng một đánh giá tổng thể về sự cải thiện là không đủ. Các thang tự đánh giá được tiêu chuẩn hóa (xem Bảng 4.2) là dễ sử dụng và cung cấp thông tin hồ sơ triệu chứng hữu ích (ví dụ như khả năng tự sát), cũng như đưa bệnh nhân cùng tham gia giám sát các triệu chứng của chính họ [4].

Một sơ đồ giám sát có hệ thống cho phép ứng dụng cái gọi là “các điểm quyết định quan trọng” (critical decision points). Đó là những điểm cụ thể mà tại đó phản ứng với điều trị được đánh giá và thay đổi điều trị nếu cần thiết. Chúng đã được sử dụng trong các thuật toán điều trị bằng thuốc (medication treatment algorithms) sử dụng các đánh giá được tiêu chuẩn hóa và được chứng tỏ là đem lại lợi ích [22]. Bảng 4.10 minh họa điều này. (Xem Chương 7 về thảo luận thêm về thay đổi điều trị đối với phản ứng kém.)

Hiện chưa rõ mô hình này có thể được áp dụng cho các biện pháp điều trị tâm lý như thế nào và nó đáng được nghiên cứu; ví dụ, nếu cải thiện không đủ diễn ra sau bốn đến sáu phiên, có nên cân nhắc thay đổi điều trị hoặc thêm thuốc hay không?

4.10

Bảng 4.10 Các điểm quyết định quan trọng: hướng dẫn trong điều trị cấp tính bằng các thuốc chống trầm cảm. *Các lựa chọn bao gồm tiếp tục biện pháp điều trị hiện tại nếu vẫn đang có tiến bộ, tăng liều, đổi loại thuốc chống trầm cảm, hoặc thêm một loại thuốc thứ hai. Đối với thuyên giảm một phần sau 12 tuần, cân nhắc thêm liệu pháp hành vi nhận thức.

Cấu trúc dịch vụ trong phân phối điều trị

Có bẳng chứng chắc chắn cho thấy cấu trúc phân phối điều trị là rất quan trọng trong việc thực hiện giám sát và điều chỉnh điều trị một cách thích hợp. Trong chăm sóc sơ cấp, chăm sóc cộng tác (collaborative care; được định nghĩa rộng là chăm sóc có cấu trúc bao gồm việc sử dụng nhiều chuyên gia phi y tế hơn để tăng cường điều trị) và quản lý ca bệnh (case management; chăm sóc liên tục với tối thiểu là theo dõi các triệu chứng một cách có hệ thống) đã được chứng minh là dẫn đến kết quả được cải thiện so với điều trị thông thường; ít nhất một phần điều này có vẻ là kết quả của việc tăng cường tuân thủ dùng thuốc [23]. Hiện chưa rõ cách tốt nhất để tăng cường chăm sóc, nhưng tối thiểu có vẻ là một hệ thống theo dõi có cấu trúc (ví dụ, bao gồm một người quản lý ca bệnh) và kết hợp giáo dục về tuân thủ dùng thuốc.

Cấu trúc điều trị trong chăm sóc thứ cấp ít được nghiên cứu hơn, nhưng có vẻ sử dụng các thuật toán điều trị và các phác đồ điều trị chuyên sâu hơn sẽ mang lại các kết quả tốt hơn [24]. Viện Y tế và Lâm sàng Quốc gia Vương quốc Anh (National Institute for Health and Clinical Excellence; NICE) [25] đã đưa ra một cách tiếp cận chăm sóc từng bước về điều trị, cung cấp một cấu trúc để ghép bệnh nhân với dịch vụ và cách điều trị phù hợp.

Các yếu tố tác động tới phản ứng với điều trị

Mặc dù phần lớn các yếu tố có thể ảnh hưởng tới phản ứng là không thể thay đổi, sẽ hữu ích nếu cân nhắc sự có mặt của chúng khi lập kế hoạch điều trị như một số yếu tố, ví dụ như điều kiện xã hội bất lợi, có thể là thích hợp để can thiệp. Các yếu tố thường được cho là có liên quan tới kết quả kém hơn của trầm cảm nói chung là độ tuổi khởi phát sớm, thời gian và mức độ nghiêm trọng của trầm cảm, số lượng giai đoạn trầm cảm trước đây, trầm cảm thể tâm thần, thất bại của các biện pháp điều trị trước đó, có bệnh y khoa kèm theo, các rối loạn lo âu và lạm dụng chất, một số rối loạn nhân cách, các yếu tố xã hội như nghịch cảnh xã hội hiện tại, và suy giảm nhận thức ở người cao tuổi [10,26,27].

Khi các yếu tố dự báo phản ứng với điều trị bằng thuốc chống trầm cảm trong một giai đoạn trầm cảm được kiểm nghiệm, rất ít yếu tố có vẻ ảnh hưởng tới kết quả (Bảng 4.11) [28]. Điều quan trọng rút ra từ điều này là có một loạt các yếu tố tương tác tác động tới phản ứng với điều trị, nhưng rất khó dự đoán điều gì sẽ xảy ra đối với một cá nhân cụ thể từ một yếu tố đơn lẻ.

4.11

Bảng 4.11 Các yếu tố dự báo phản ứng với điều trị bằng thuốc chống trầm cảm. Chuyển thể từ Bagby et al [28] © Canadian Medical Association.

Có ít bằng chứng hơn về phản ứng với điều trị trong điều trị tâm lý, mặc dù một yếu tố nổi bật lên trong một nghiên cứu lớn là sự khác biệt lớn giữa các chuyên gia trị liệu cá nhân [29]. Mặc dù chưa được nghiên cứu, cũng có khả năng có các yếu tố liên quan đến bác sĩ lâm sàng ảnh hưởng tới phản ứng với điều trị bằng thuốc chống trầm cảm khi xét đến các thành phần phi đặc hiệu lớn của điều trị.

Tài liệu tham khảo

  1. Zimmerman M, McGlinchey JB, Posternak MA, et al. How should remission from depression be defined? The depressed patient’s perspective. Am J Psychiatry. 2006;163:148-150.
  2. Moussavi S, Chatterji S, verdes E, et al. Depression, chronic diseases, and decrements in health: results from the World Health Surveys. Lancet. 2007; 370:851-858.
  3. Judd LL, Akiskal HS, Maser JD, et al. A prospective 12-year study of subsyndromal and syndromal depressive symptoms in unipolar major depressive disorders. Arch Gen Psychiatry. 1998;55:694-700.
  4. Lam RW, Michalak EE, Swinson RP. Assessment Scales in Depression and Anxiety. London and New York: Taylor & Francis;2005.
  5. Meltzer-Brody S, Davidson JR. Completeness of response and quality of life in mood and anxiety disorders. Depress Anxiety. 2000; 12(Suppl 1):95-101.
  6. Guess HA, Kleinman A, Kusek JW, et al (eds). The Science of the Placebo: Towards an Interdisciplinarly Research Agenda. London: BMJ Books; 2002.
  7. Walsh BT, Seidman SN, Sysko R, et al. Placebo response in studies of major depression: variable, substantial, and growing. JAMA. 2002; 287:1840-1847.
  8. Angst J, Scheidegger P, Stabl M. Efficacy of moclobemide in different patient groups. Results of new subscales of the Hamilton Depression Rating Scale. Clin Neuropharmacol. 1993; 16(Suppl 2):S55-S62.
  9. Barrett JE, Williams JW Jr, Oxman TE, et al. Treatment of dysthymia and minor depression in primary care: a randomized trial in patients aged 18 to 59 years. J Fam Pract. 2001; 50: 405-441.
  10. Anderson I, Ferrier I, Baldwin R, et al. Evidence-based guidelines for treating depressive disorders with antidepressants: A revision of the 2000 British Association for Psychopharmacology guidelines. J Psychopharmacol. 2008;22:343-396.
  11. Kirsch I, Deacon BJ, Huedo-Medina TB, Scoboria A, Moore TJ, Johnson BT. Initial severity and antidepressant benefits: a meta-analysis of data submitted to the Food and Drug Administration. PloS Med. 2008;5:e45.
  12. Anderson IM. Pharmacological treatment of unipolar depression. Curr Top Behav Neurosci. 2013;14:263-289.
  13. Friedman ES, Davis LL, Zisook S, et al; COMED Study Team. Baseline depression severity as a predictor of single and combination antidepressant treatment outcome: Results from the COMED trial. Euro Neuropsychopharmacol. 2012; 22:183-199
  14. Posternak MA, Solomon DA, Leon AC, et al. The naturalistic course of unipolar major depression in the absence of somatic therapy. J Nerv Ment Dis. 2006;194: 324-329.
  15. Meyers BS, Flint AJ, Rothschild AJ, et al; STOP-PD Group. A double-blind randomized controlled trial of olanzapine plus sertraline vs olanzapine plus placebo for psychotic depression: the study of pharmacotherapy of psychotic depression (STOP-PD). Arch Gen Psychiatry. 2009 66:838-847
  16. Wijkstra J, Burger H, van den Broek WW, et al. Treatment of unipolar psychotic depression: a randomized, double-blind study comparing imipramine, venlafaxine, and venlafaxine plus quetiapine. Acta Psychiatr Scand. 2010;121:190-200
  17. Bridge JA, Iyengar S, Salary CB, et al. Clinical response and risk for reported suicidal ideation and suicide attempts in pediatric antidepressant treatment: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA. 2007;297:1683-1696.
  18. Lotrich F, Pollack B. Aging and clinical pharmacology: implications for antidepressants. J Clin Pharmacol. 2005;45:1106-1122.
  19. Tedeschini E, Levkovitz Y, Iovieno N, Ameral vE, Nelson JC, Papakostas GI. Efficacy of antidepressants for late-life depression: a meta-analysis and meta-regression of placebo- controlled randomized trials. J Clin Psychiatry. 2011;72:1660-1668
  20. Food and Drug Administration. Clinical Review: Relationship between antidepressant drugs and suicidality in adults. Department of Health and Human Service, FDA, Center for Drug Evaluation and Research, 2006; 130:1.
  21. Gould RL, Coulson MC, Howard RJ. Cognitive behavioral therapy for depression in older people: a meta-analysis and meta-regression of randomized controlled trials. J Am Geriatr Soc. 2012;60:1817-1830.
  22. Adli M, Bauer M, Rush AJ. Algorithms and collaborative-care systems for depression: are they effective and why? A systematic review. Biol Psychiatry. 2006;59:1029-1038.
  23. Gensichen J, Beyer M, Muth C. Case management to improve major depression in primary health care: a systematic review. Psychol Med. 2006; 36:7–14.
  24. Trivedi MH, Rush AJ, Crismon ML, et al. Clinical results for patients with major depressive disorder in the Texas Medication Algorithm Project. Arch Gen Psychiatry. 2004;61:669-680.
  25. National Institute for Health and Clinical Excellence. Depression: the treatment and management of depression in adults (update). Clinical Guideline 90. London NICE 2009. Available at http://www.guidance.nice.org.uk/CG90/NICEGuidance/pdf/English. Accessed July 4, 2013.
  26. Meyers BS, Sirey JA, Bruce M, et al. Predictors of early recovery from major depression among persons admitted to community-based clinics: an observational study. Arch Gen Psychiatry. 2002; 59:729-735.
  27. Ezquiaga E, Garcia A, Bravo F, et al. Factors associated with outcome in major depression: a 6-month prospective study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 1998;33:552-557.
  28. Bagby RM, Ryder AG, Cristi C. Psychosocial and clinical predictors of response to pharmacotherapy for depression. J Psychiatry Neurosci. 2002; 27:250-257.
  29. Okiishi JC, Lambert ML, Eggett E, et al. An analysis of therapist treatment effects: toward providing feedback to individual therapists on their clients’ psychotherapy outcome. J Clin Psychol. 2006; 62:1157-1172.
Advertisements

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s

Information

This entry was posted on December 25, 2015 by in Trầm cảm and tagged .

Categories

Archives

Enter your email address to follow this blog and receive notifications of new posts by email.

Join 2,568 other followers

%d bloggers like this: